Nota AIFA 9 e 9bis (Ticlopidina e Clopidogrel)

ATTENZIONE: NOTA AIFA ABOLITA NEL 2011

Le note 9 – 9 bis sono abolite e la prescrizione del clopidogrel a carico del SSN è vincolata all’adozione del Piano Terapeutico AIFA.

Background
La nota 9, che limitava la rimborsabilità della ticlopidina a determinate situazioni cliniche, è da ritenersi superata in base all’esperienza e alle conoscenze ormai acquisite su questo farmaco. La limitazione del suo impiego ai soggetti intolleranti all’ASA dovrebbe essere considerata un’acquisizione medica dettata direttamente dal suo limitato profilo di sicurezza, piuttosto che proposta mediante una nota riguardante la sua rimborsabilità.
Pertanto, la ticlopidina può essere prescritta a carico del Servizio sanitario nazionale senza le limitazioni delle precedente nota 9 (ora abolita), ma con una particolare attenzione al rischio di reazioni avverse gravi a livello della crasi ematica (leucopenia e/o piastrinopenia). La raccomandazione di sorvegliare tale rischio rimane tuttora valida.
Al tempo stesso, le evidenze a sostegno dell’impiego del clopidogrel pubblicate in questi ultimi anni hanno suggerito un superamento delle limitazioni dettate dalla nota 9bis mediante l’adozione di un piano terapeutico AIFA (PT-AIFA), di tipo vincolante, nel quale sono previste le situazioni cliniche per le quali la prescrizione di clopidogrel è a carico del Servizio sanitario nazionale.

Evidenze disponibili
In base alla metanalisi del Antithrombotic Trialists’ Collaboration la ticlopidina si è dimostrata efficace al pari di altri antiaggreganti nella prevenzione degli eventi vascolari gravi in pazienti ad alto rischio. Inoltre, da una metanalisi sull’impiego a breve termine di antiaggreganti in aggiunta all’ASA dopo intervento di stent coronarico non sono emerse differenze significative tra ticlopidina e clopidogrel.

Per quanto riguarda il clopidogrel, le principali evidenze a sostegno delle situazioni cliniche ammesse alla rimborsabilità nel piano terapeutico AIFA (vincolante) sono le seguenti.

• Sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST in associazione con ASA: si veda lo studio di Yusuf et al., 2001.
• Angioplastica percutanea (PTCA) con applicazione di stent: si veda lo studio PCI-CURE di Metha et al, 2001, nonché le linee guida American College of Cardiology/American Heart Association del 2005.
• Terapia antiaggregante a breve termine per la prevenzione secondaria dell’infarto in associazione con ASA: si vedano gli studi COMMIT e CLARITY-TIMI.
• Terapia antiaggregante a lungo termine per la prevenzione secondaria dell’infarto e dell’ictus: si vedano lo studio CAPRIE e l’analisi post-hoc dello studio stesso, pubblicata nel 2004 su Stroke.

Particolari avvertenze
Per la ticlopidina, una grave leucopenia, spesso reversibile all’interruzione del trattamento, è la complicanza principale (circa dell’1% dei pazienti). Si può presentare un fenomeno ancora più grave quale la porpora trombotica trombocitopenica. Sono stati documentati anche casi di anemia aplastica.
Il rischio di alterazioni ematologiche anche gravi, leucopenia e/o piastrinopenia rende indispensabile nei pazienti trattati con ticlopidina un monitoraggio mediante l’esecuzione periodica dell’esame emocromocitometrico.
Anche per il clopidogrel sono stati documentati casi di porpora trombocitopenica.
Va inoltre tenuto presente il rischio di sanguinamento nei pazienti trattati. Tale rischio di base aumenta con l’associazione con ASA.

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